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体外冲击波碎石术(ESWL)简介

1980年体外冲击波碎石术开始应用于临床,目前已成为治疗尿路小结石的常用的方法之一。

一、 适应证:

1. 肾结石:直径小于或等于2厘米的肾盂或肾盏单发结石是ESWL的最佳适应证。但在进行ESWL前,必须明确结石的具体位置、形状、估计结石的硬度、结石的排出通道是否通畅、患肾的肾功能等情况。一些结石由于较硬或结石被击碎后移了位,需要多次碎石才能完全排出,部分较大的结石,在ESWL前需要安放输尿管导管或者支架,帮助碎石排出体外,并防止出现ESWL的重要并发症—输尿管“石街”。较大的肾结石或患肾功能减退的病例,应根据实际情况选择经皮肾经碎石(PCNL)或者PCNL+ESWL联合治疗。PCNL或开放取石手术后的残留结石也可以采用ESWL治疗。

2. 输尿管结石:长径小于1.5厘米的输尿管上段或输尿管下段(输尿管中除外)结石是较好的适应症。体积巨大,停留时间过长或结构致密的结石,可能需要多次碎石,更好的方法是采用输尿管镜气压弹道碎石术。输尿管下端结石宜首选输尿管镜气压弹道碎石术。输尿管下端囊肿合并囊内结石需要经尿道行囊肿切开,将结石排出到膀胱内,再行膀胱内大力钳碎石。

3. 膀胱结石:首选经尿道膀胱大力钳碎石术。

4. 尿道结石:可直接取出或原位气压弹道碎石术或退回膀胱内再行膀胱内大力钳碎石。

二、 禁忌症:

1. 绝对禁忌症:妊娠、结石远端尿路器质性梗阻、肾功能不全、急性尿路感染、严重心血管疾病等。

2. 相对禁忌症:凝血机制异常,心血管疾患、肾功能不全、尿路感染、复杂性结石。

三、 治疗前准备:

1. 心理准备:耐心解释,争取患者的配合。

2. 全身方面:

1) 详细了解患者的心、肺、肝、肾、血液系统等有关病史,测血压、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、赶肾功能、电解质、心电图、胸透或胸片、如有异常的应暂缓碎石;

2) 若使用抗凝剂者,治疗前序厅用至少2周,并检查凝血功能至正常后方能碎石。

3. 泌尿系统方面:

1) 检查尿常规,有尿路感染者作尿细菌培养 + 药敏试验;

2) 进行泌尿系统B超、KUB + IVP检查,以便对患者的泌尿系统解剖、功能和结石情况有一整体了解;

3) 治疗前40分钟可饮水500毫升,对肾脏有一定的保护作用。

4. 特殊准备: 孤立肾(独肾)的结石患者需在碎石前放置输尿管支架或导管。

四、 治疗后处理

1. 一般处理:

1) 多饮水,保证每天尿量在2000毫升以上;

2) 适量运动。

2. 辅助措施:

1) 止血,几乎每一位ESWL术后的患者都会出现血尿,但绝大多数程度较轻,1~2天内会消失,因而,无须特殊处理;

2) 中药排石或溶石;

3) 解痉止痛,结石碎片在下移的过程中可能引发疼痛甚至绞痛,症状严重者可肌肉注射解痉剂或止痛剂;

4) 应用抗生素,合并感染者可给与适当的抗生素治疗。

3. 结石复查:

1) 患者可将排出的碎石收集起来,进行结石成分的分析,以利于制定预防结石复发的方案;

2) 碎石后3天、3周和3个月后复查X线平片或B超,若结石已经消失,治疗将到此为止,;若结石尚未排净,则要看残留结石的大小界定进一步治疗的方案:碎片小于或等于4毫米者,继续保守治疗,碎片大于4毫米时,根据具体情况决定再次碎石或采用其他治疗方法。

五、 并发症及其防治

1. “石街”:是由大量碎石屑在输尿管内堆积而成,若在1~2天内不能自行消失,应急再次行ESWL治疗,ESWL治疗失败者,可行经输尿管镜气压弹道碎石术(URL)。

2. 发热:大多有碎石堵塞尿路并发感染引起,应有针对性地给予抗生素治疗并采取积极措施解除梗阻,常用的方法是经输尿管镜气压弹道碎石术(URL)。

3. 出血性并发症:血尿、肾实质和肾周出血,消化道出血、咳血及血痰。

4. 心脏并发症:虽然少见,但却是最严重的并发症,对有心脏病史或携带心脏起搏器的患者在碎石是一定要配备心电监护,一旦出现心律失常,应立即停止碎石,及时处理。

5. 肾功能损害:冲击波碎石的同时也会造成肾功能的损害,反复的碎石将造成肾功能不可逆的病变。尤其是孤立肾或既往有肾脏病史的患者要特别谨慎。

6. 远期并发症:高血压、热痛肾脏生长发育延迟。

ESWL问世以来,尿石症的外科治疗发生了根本的变革,90%以上的结石开放性手术已被ESWL及腔内泌尿外科技术所取代。但泌尿系结石是一种复杂的、容易复发的、严重影响生活质量甚至是致命的疾病,一旦出现了泌尿系结石的症状,应到泌尿外科进行诊断、鉴别诊断,根据临床检查的结果,泌尿外科医生会向患者提供治疗的最佳方案,决不能对泌尿系结石掉以轻心,自行诊断,妄作处理,以致后患无穷。

暨南大学附属第一医院碎石中心承担了全院泌尿系结石及部分胆囊结石体外震波碎石术前后的诊断及治疗工作。中心现有副主任医师一名,技术员一名,拥有ALIKA 1000ALIKA900二台先进的黑白B超诊断仪及NEVBZDVD电磁波源体外震波碎石机二台。目前为止已经为一万五千多名患者解除了病痛。中心还承担及参加了国家自然科学基金及广东省、广州市有关“广东省东江流域结石的成因及防治”等科研任务。已经在SCI、国家核心期刊及统计源期刊发表有关文章10余篇,完成了省内外数名医生进修学习的任务。

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